?

СОДЕРЖАНИЕ:

Введение
1. Показания к проведению офтальмологического осмотра новорожденных детей
2. Относительные противопоказания к офтальмологическому
осмотру новорожденных детей
3. Материально-техническое обеспечение метода
4. Описание метода
4.1. Исследование остроты зрения и глазного яблока
4.2. Ультрасонографическое исследование проводящих путей
и центров зрительного анализатора
5. Возможные осложнения после проведения офтальмологического осмотра
6. Эффективность использования метода
Заключение
Селективная литература

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 150 млн. слепых и слабовидящих людей, из них 1,5 млн - это дети до 14 лет (Тейлор Д., Хойт К., 2002). В нашей стране каждый четвертый из числа незрячих -это ребенок или взрослый, утративший зрение в детстве. Уровень детской инвалидности по зрению в Российской Федерации составляет 5,2 на 10 000 населения соответствующего возраста (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000).
Ведущие российские офтальмологи сходны во мнении с коллегами из стран - бывших республик Советского Союза, что основной причиной детской инвалидности по зрению является врожденная патология глаз. Она может быть выявлена у 80% от общего числа незрячих детей-инвалидов (Аветисов Э.С., Хватова А.В., 1998). В возникновении и развитии врожденной патологии глаз решающее значение имеют патологические отклонения в течении внутриутробного развития плода, родов и раннего неонатального периода. Подобные отклонения в анамнезе могут быть выявлены практически у каждого второго (45,1%) слепого ребёнка-инвалида по зрению (Парамей О.В., 1999).
Известно, что заболевания перинатально отягощенных новорожденных детей полинозологичны. Неонатологи, педиатры и неврологи в первые месяцы после рождения ребенка концентрируют свои усилия на сохранении его жизни и коррекции неврологических расстройств. Зрительные же расстройства перинатально отягощенных детей при этом выпадают из круга внимания педиатров, поскольку не имеют выраженных клинических признаков. Подобная задержка начала обследования и лечения патологии глаз у офтальмолога может иметь фатальные последствия для пациента. Это связано с тем, что формирование зрительного анализатора в основном заканчивается к первому полугодию жизни и лечебные мероприятия, начатые позже окончания этого срока, становятся мало эффективными или вовсе бесполезными.
В связи со сказанным особую актуальность приобретают меры, направленные на раннее выявление зрительных расстройств у новорожденных детей. К таким мерам может быть отнесен скрининг - тщательное выявление субклинических признаков глазных заболеваний.
Новорожденные группы высокого перинатального риска исключительно уязвимые, "трудные пациенты" даже для опытных офтальмологов. Диагностика заболеваний глаз у них имеет кардинальные отличия от диагностики заболеваний глаз у детей старших возрастных групп. Такое состояние проблемы определило необходимость подготовки данных методических рекомендаций, в которых авторы постарались ответить на вопросы, кто из новорожденных нуждается в офтальмологическом осмотре, какое оснащение для этого необходимо, какова последовательность его проведения, как сделать осмотр окулиста максимально безболезненным и безопасным для новорожденного, как интерпретировать результаты дополнительных методов исследования, а также кому из детей грозит опасность развития слепоты или слабовидения и какие заболевания глаз у них могут быть диагностированы. Учитывая тот факт, что в настоящее время в штаты перинатальных центров не включены офтальмологи, предстояло определить, каков удельный вес патологии глаз, выявить которую могут врачи-неонатологи при наружном осмотре без применения специальных офтальмологических методов.

1. Показания к проведению офтальмологического осмотра новорожденных детей
Факторы, определяющие высокую степень риска для зрительного анализатора плода и ребенка:

Демографические:

• возраст матери ниже 16 или старше 35 лет;
  
• родословная отягощена наследственными болезнями глаз;
  
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, самопроизвольные выкидыши, мертворождение, гибель новорожденных детей, наличие детей с пороками развития, психоневрологическими дефектами и др.).

Материнские:


• хронический алкоголизм;
  
• наркомания;
  
• курение;
  
• прием лекарственных средств во время беременности;
  
• болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, болезни крови, опухоли;
  
• преэклампсия.

Плодо-материнские:


• сенсибилизация по Rh-фактору, АВО и пр.;
  
• врожденные инфекции (краснуха, герпес, цитомегалия, сифилис);
  
• беременные, подвергшиеся ионизирующей радиации;
  
• рожденные в результате экстракорпорального оплодотворения и пересадки эмбриона;o задержка внутриутробного развития.

Плацентарные:


• нарушения фето-плацентарного кровообращения;
  
• фето-плацентарная недостаточность;
  
• предлежание плаценты, ее отслойка, маточные кровотечения во
  время беременности;
  
• преждевременное излитие околоплодных вод (за 24 часа до начала родов);
  
• многоводие.

Родовые:


• диспропорция размеров таза матери и головки плода;
  
• преждевременные роды;
  
• запоздалые роды (на 2 и более недель);
  
• затяжные роды: первые - более 24 ч, вторые и последующие - более 12 ч;
  
• выпадение пуповины, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка;
  
• кесарево сечение.

Неонатальные:


• дети, родившиеся раньше 37 или позже 42 недели беременности;
• дети с массой тела менее 2500 г и выше 4000 г;
  
• дети, длина тела которых при рождении менее 44 см;
  
• дети, имевшие показания в момент рождения или позже к интенсивной терапии и реанимации;
  
• дети с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте от 0 до 4 баллов;
  
• дети при наличии бронхолегочной дисплазии, респираторного дистресс-синдрома, трахеобронхита, внутриутробной пневмонии;
  
• дети при наличии перинатального поражения ЦНС (перивентрику-лярной лейкомаляции, внутрижелудочковых, субэпендимальных кровоизлияний, отеке головного мозга);
  
• дети с внутриутробной инфекцией;
  
• дети при наличии черепно-лицевых врожденных пороков развития;
  
• дети при наличии хромосомных болезней;o дети, рожденные в результате экстракорпорального оплодотворения.

В выписном эпикризе, направляемом участковому педиатру, направление на консультацию окулиста оформляется следующим образом. Например: "Группа риска зрительных нарушений в связи с гипоксиче-ски-ишемическим поражением ЦНС. Рекомендована консультация офтальмолога в ближайшие 2-3 недели после выписки из стационара".

Необходимо своевременно информировать родителей новорожденных о возможности возникновения глазной патологии и важности офтальмологического контроля за развитием глаз. Целесообразно предупреждать родителей новорожденного ребенка о том, что офтальмологический осмотр не должен быть однократным, необходимо наблюдение за состоянием органа зрения в динамике.

Первый осмотр вышеперечисленных групп новорожденных в условиях отделения для выхаживания недоношенных, глазных кабинетов
детских поликлиник должен проводиться врачом-офтальмологом в возрасте 2-6 недель после рождения. У глубоконедоношенных детей (с массой тела при рождении менее 1500 г) первый осмотр должен проводиться на 32-й неделе постконцептуального возраста (обычно - через 3-4 недели после рождения).
Недопустимо проведение офтальмологического осмотра новорожденных без расширения зрачков и достижения адекватного мидриаза!

Периодичность офтальмологических осмотров
При выявленных аваскулярных зонах сетчатки (при первом офтальмологическом осмотре недоношенного ребенка) периодичность осмотров составляет один раз в две недели. При выявлении ретинопатии недоношенных осмотры проводятся один раз в неделю до развития пороговой (необратимой) стадии заболевания или полного ее регресса. При выявлении ретинопатии недоношенных и "плюс-болезни" (т.е. злокачественной, молниеносной формы заболевания) - периодичность осмотров увеличивается до одного раза в три дня.

При подозрении на врожденную частичную атрофию зрительных нервов, корковую слепоту - ежемесячный осмотр до появления капиллярного рисунка на диске зрительного нерва или после анализа данных электрофизиологического исследования, указывающих на отсутствие патологии проводящих путей.

2. Относительные противопоказания к офтальмологическому осмотру новорожденных детей

• Крайне тяжелое общее состояние новорожденного.
  
• Индивидуальная непереносимость мидриатиков.

3. Материально-техническое обеспечение метода

Необходимо следующее медицинское оснащение и приборы для обследования глаз:


• передвижной столик для размещения офтальмологического оснащения;
  
• настольная лампа (лучше на прищепке);
  
• налобный бинокулярный офтальмоскоп или приборы "Pan Optic" фирмы "WelchAllyn", США; ретинальная камера "RetCam";
  
• лупы силой +16 дптр и +20 дптр;
  
• электрический ручной офтальмоскоп, оснащенный светофильтрами для исследования глазного дна в бескрасном свете;
  
• зеркальный офтальмоскоп;
  oстерильные пружинные векорасширители или векоподъемники Демарра - (по 2 на каждого пациента). Векоподъемники или пружинные векорасширители в раннем неонатальном периоде (в первую неделю жизни ребенка) вводят без эпибульбарной анестезии 0,25% раствором дикаина. Закапывание этого лекарственного средства в этом возрасте приводит к помутнению роговицы ребенка. В более старшем возрасте (1-5 мес жизни) перед расширением век используют эпибульбарную анестезию. Физиологический раствор используют для смачивания подсыхающей во время осмотра роговицы новорожденного;
  
• склеральный депрессор (крючок для глазных мышц);
  
• стерильные ватные тампоны;
  
• флакон емкостью 200 мл, содержащий изотонический раствор для смачивания роговицы во время осмотра или Слеза натуральная (Duasorb) Alcon-Couvreur SA, Бельгия) - флакон-капельница 15 мл с дозатором "Дроп-Тейнер";
  
• глазные капли: мидриатики, анестетики, кровоостанавливающие средства, антиоксиданты;
  
• бумажные бланки со схематическим изображением переднего отрезка глаза и глазного дна;
  
• шприцы одноразовые для периокулярных инъекций объемом 1 мл (обычно используемые для введения инсулина);
  o пипетки стерильные (по 1 штуке для каждого пациента). Мидриатические и циклоплегические препараты Целесообразно использовать один из нижеперечисленных лекарственных препаратов:
  
• мидриацил (Alcon-Couvreur SA, Бельгия) - 0,5% раствор во флаконах-капельницах по 15 мл;
  
• тропикамид (Polfa, Польша) - 0,5 и 1% раствор или 0,1% раствор во флаконах по 10 мл;
  o мидрум (Chauvin, Ancerfarm, Германия) - 0,5 и 1 % раствор во флаконах по 15 мл;
  
• атропина сульфат (Россия) - используют у детей старше 3 мес -0,1% раствор (выпускается в ампулах по 1 мл для инъекций).
  Перечисленные выше лекарственные препараты закапывают по 1 капле однократно за 30-40 минут до начала офтальмоскопии. При отсутствии достаточного мидриаза спустя 10-15 мин после первоначального закапывания, инстилляции мидриатика однократно повторяют.
  Можно использовать растворы 0,25% гоматропина и 0,1% скопола-мина, которые изготовливаются ex tempore.

Не рекомендуется детям в возрасте до 3 мес закапывание следующих лекарственных препаратов:


• циклопентолат {Россия) - 1% раствор, флаконы 5 мл; синоним -цикломед (Promed Exports PVT, Индия) - 1% раствор, флаконы 5 мл;
  
• хумапент {АО "Гуман", Венгрия) - 0,5% раствор, флаконы 10,0 мл. При крайне ригидном зрачке возможно использование фенилэфри-
  на (синоним мезатон) - 1% раствор в ампулах по 1 мл для субконъюнк-тивальных инъекций (вводят 0,1 мл) после эпибульбарной капельной анестезии
  Противопоказания к мидриазу. Гиперчувствительность, врожденная глаукома, мегалокорнеа, микрокорнеа, поликория, аниридия.
  Побочные эффекты. Парез аккомодации, светобоязнь, повышение внутриглазного давления.
  Нейтрализация гиперчувствительности к мидриатику. Обильное промывание конъюнктивальной полости изотоническим раствором из шприца, однократное закапывание 1 капли 1% раствора пилокарпина-нейтрализатора мидриатика.
  Офтальмолог должен тщательно вымыть руки после закапывания мидриатиков в связи с опасностью непроизвольного расширения зрачков у самого себя.
  Миотики
  Пилокарпина раствор 1% (Россия) - глазные капли во флаконах по 5 мл.
  Необходимо следующее медицинское оснащение для оценки состояния высших отделов зрительного анализатора.
  
• Ультразвуковые сканеры, работающие в режиме реального времени с датчиками различной частоты 2-10 МГц, например, аппарат "Ausonics", Австралия; ультразвуковая система "Hewlett Packard".
  
• Контактный гель.
  o Компьютерный томограф, например прибор "Sytec-2000i" фирмы Дженерал Электрик (США).
  

4. Описание метода

4.1. Исследование остроты зрения и глазного яблока

Форма одежды исследователей. Офтальмолог должен быть в халате, маске, закрывающей нос и рот, головном уборе, покрывающем волосы. Руки после мытья необходимо обработать 70-градусным этиловым спиртом или использовать стерильные резиновые перчатки. Руки должны быть согреты. Целесообразна помощь медицинской сестры.

Офтальмологический осмотр новорожденного проводят на пеленаль-ном столике или на выдвигающемся поддоне кувеза. Продолжительность осмотра не должна быть длительной, желательно осматривать младенца не более 10 минут. Во время осмотра туловище новорожденного, извлеченного из кувеза, прикрывают теплой пеленкой.
Оптимальное время для осмотра новорожденного. Спустя 30-40 мин после кормления.
Офтальмологу необходимо получить разрешение лечащего врача-педиатра или неонатолога на проведение офтальмологического осмотра. Ребенка необходимо разбудить легким поглаживанием, спокойным разговором с помощником или с самим ребенком. Приготовить приборы, включить их и настольную лампу. Исследовать размеры глазной щели, состояние защитного и придаточного аппарата глаз.
Объем исследований, доступный для проведения врачом-неонато-логом. Необходимо проверить наличие или отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет, а также наличие симптома Пейпе-ра (опистотонус и общая двигательная реакция в ответ на освещение лица ребенка светом настольной лампы). Реакция зрачков на свет обычно присутствует даже у недоношенных новорожденных. Ее следует выявлять прежде, чем начато расширение зрачков. Следует использовать сильный свет электрического офтальмоскопа. Карманные фонарики имеют недостаточно мощный пучок света. Зрачковые ответы следует демонстрировать несколько раз, чтобы точно различить рефлекторные ответы на свет. Наличие реакции на свет показывает сохранность проводящих путей и подкорковых зрительных центров. Ответы морганием на свет у новорожденных также указывают на сохранность подкорковых зрительных центров.
Дополнительные горизонтальные движения глаз можно стимулировать движением головки ребенка вокруг продольной оси тела. Такие простые действия помогают распознать парез глазных мышц у новорожденных.
Используя луч света от электрического офтальмоскопа, следует осмотреть передний отрезок глазного яблока, обращая внимание на размеры глазной щели, положение век, ресниц, размеры роговицы и лимба. В норме диаметр роговицы не превышает 9,5-10,5 мм. Закапать один из приведенных выше мидриатиков. Не уносить ребенка в кроватку или кувез, не убедившись в том, что спустя 5 мин мидриатик начал действовать. При неудовлетворительном мидриазе повторить однократно закапывание 1 капли лекарственного средства в глаз. Унести ребенка в кроватку или поместить в закрытый кувез. Подготовить руки для обследования другого пациента.
Спустя 30-40 мин вернуться к первому пациенту, ввести пружинный векорасширитель для фиксации век. Приступить к анализу прозрачности оптических сред, используя метод бокового освещения и исследование в проходящем свете.
Объем исследований, доступный для проведения врачом-офтальмологом. Офтальмоскопию следует проводить сначала электрическим офтальмоскопом или офтальмоскопом "Pan Optic", а затем налобным бинокулярным офтальмоскопом с использованием луп силой 16 дптр и 20 дптр для контроля за состоянием периферии сетчатки. В случае выявления патологических изменений на глазном дне офтальмоскопию можно повторить. Перед повторной офтальмоскопией необходимо дать ребенку отдых, закапать в конъюнктивальный свод препарат искусственной слезы или изотонический раствор для восстановления прозрачности подсыхающей роговицы.
Склеральный депрессор (крючок для глазных мышц) следует использовать не для вдавления склеры, а для поворота глазного яблока во время осмотра, вводя его в конъюнктивальный свод у внутреннего или наружного угла глаза.
Исследование вида и величины клинической рефракции в периоде новорожденности нецелесообразно в связи с тем, что эти показатели изменяются в первые месяцы жизни пациента.
Пальпаторное исследование внутриглазного давления у новорожденных детей также невозможно из-за напряжения мышц при прикосновении исследователя к верхнему веку.
Все данные обследования отражают в протоколе офтальмологического обследования, при возможности грубые патологические изменения зарисовывают.


4.2. Ультрасонографическое исследование проводящих путей и центров зрительного анализатора

Необходимость учета данных ультрасонографического исследования головного мозга (НСГ) после проведения офтальмологического осмотра новорожденного обусловлена тем, что при многих видах патологии периода новорожденности страдают не только среды и оболочки глазного яблока, но и проводящие пути и центры зрительного анализатора.

Проводящие пути и центры зрительного анализатора. Орган зрения не ограничивается глазным яблоком. Если сравнить глаз с телевизором, то глазное яблоко, его прозрачные оптические среды - это "экран телевизора", в то время как проводящие пути зрительного анализатора, его "кинескоп", лежат за пределами глазного яблока и тесно связаны с образованиями и полостями головного мозга. Начавшись на глазном дне в виде диска, зрительный нерв покидает глазное яблоко, затем глазницу и в полости черепа встречается со зрительным нервом второго глаза. В области встречи зрительных нервов зрительный путь носит название хиазмы, или перекреста. Такое название обусловлено тем, что в этом месте происходит перекрест внутренних половин зрительных нервов. После такого частичного перекреста вновь образуется два зрительных пути, которые на этом отрезке именуют зрительными трактами. Каждый из них несет в себе волокна от наружных отделов сетчатки глаза своей стороны и от внутренних отделов сетчатки второго глаза. Зрительные тракты направляются к подкорковым центрам - наружным коленчатым телам. От мультиполярных (многополюсных) клеток коленчатых тел начинается последний нейрон зрительного пути. Далее зрительные пути обоих глаз преобразуются в зрительные лучистости и, по имени автора, описавшего их, называются пучком Грациоле. Зрительные лучистости огибают боковые желудочки головного мозга в области их задних рогов и заканчиваются в шпорных бороздах затылочных долей мозга.
Таким образом, проекция центрального нейрона зрительного пути в головном мозгу расположена:

• в области наружных коленчатых тел,
  
• в области задних рогов боковых желудочков с их латеральной стороны,
  
• в затылочной доле - зрительной коре.

Получение эхографических изображений ЦНС новорожденного не является вредным и не требует специальной подготовки. Методика УЗИ головного мозга представляет собой серию сканирований головного мозга под различными углами через большой родничок с получением сагиттальных и фронтальных срезов. Для исследования зрительных путей используют следующие опорные плоскости сканирования.
Сагиттальная плоскость 1 пересекает ill желудочек.
Сагиттальная плоскость 4 пересекает перивентрикулярную область боковых желудочков.
Во фронтальной плоскости 3 возможно измерение ширины III желудочка - расстояния между медиальными поверхностями зрительных бугров.
Фронтальная плоскость 4 пересекает гиппокамп и IV желудочек.
Фронтальная плоскость 5 проходит на уровне тел боковых желудочков и затылочных рогов. В этой плоскости у новорожденных возможно измерение ширины задних отделов тела бокового желудочка.
Фронтальная плоскость 6 пересекает перивентрикулярную область над телами и затылочными рогами боковых желудочков.
Интерпретация данных НСГ офтальмологом. Расширение полости III желудочка головного мозга новорожденного может быть признаком угрозы нисходящей атрофии зрительного нерва. Это связано с тем, что топографически III желудочек расположен над хиазмой.
Расширение задних рогов боковых желудочков головного мозга, наличие очагов уплотнения и разрежения мозгового вещества (лейкома-ляция порэнцефалия, участки кровоизлияния) в области задних рогов с их латеральной стороны свидетельствуют об угрозе развития органического поражения центральных отделов зрительного анализатора, а также корковой слепоты. Атрофия вещества головного мозга в области затылочной доли свидетельствует о корковой слепоте.
В протоколе офтальмологического обследования необходимо сделать запись следующего содержания. Например: "В связи с тем, что при ультразвуковом исследовании головного мозга обнаружены участки лейкомаляции в проекции зрительной лучистости, ребенок входит в группу риска развития корковой слепоты. Для уточнения диагноза показаны электрофизиологическое исследование в условиях глазной консультативной поликлиники (стационара), совместное наблюдение пациента офтальмологом и невропатологом после выписки из отделения патологии новорожденных".

5. Возможные осложнения после проведения офтальмологического осмотра

Авторы методических рекомендаций не были свидетелями каких-либо осложнений в период или после проведения офтальмологического осмотра новорожденных. Однако в литературе (Frindly D., 1972) описываются осложнения, вызванные однократным закапыванием 0,5% раствора мидриатика циклопентолата: паралитический илеус и некротизирующий энтероколит. Однократное закапывание 2,5% раствора мидриатика фенилэфрин (синоним - неосинефрин, мезатон) в глаза недоношенного ребенка может привести к кратковременной системной гипертензии.

6. Эффективность использования метода

Было обследовано 1400 глаз у 700 новорожденных детей, находившихся в отделениях ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и пе-ринатологии им. академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий" (Москва). Результаты офтальмологического обследования приведены в табл. 1 и 2. Из результатов, приведенных в табл. 1 и 2, видно, что у 62,4% обследованных новорожденных выявлена патология глаз. Однако к моменту выписки из стационара (к 7-21-му дню жизни) большая часть выявленных изменений подверглась самопроизвольному регрессу. Так, рассо-
сались кровоизлияния под кожу век, под конъюнктиву, ретинальные геморрагии, после лечения исчезли проявления конъюнктивита новорожденных, исчезли патологические изменения сосудов сетчатки, отек ее и диска зрительного нерва.

Таблица 1. Частота патологии глаз, выявляемой у доношенных новорожденных детей в возрасте 1-7-го дня жизни

Наличие или отсутствие патологии глаз	Абсолютное число	процент
Глаза здоровы	263	37,6
Патология глаз	437	62,4
Всего	700	100,0

К 7-21-му дню жизни доношенных новорожденных стойкие патологические изменения глаз были диагностированы у 7,1% (табл. 2). Стойкие офтальмологические изменения включали патологические отклонения в строении придаточного аппарата глаз, переднего отрезка глаза, оптических сред и глазного дна. Со стороны придаточного и защитного аппарата глаз были выявлены врожденные нарушения проходимости носослезных путей, эпикантус, блефарофимоз и др. При исследовании переднего отрезка глаз были диагностированы липодермоид (доброкачественная опухоль) конъюнктивы, микро- и мегалокорнеа, колобома радужки, помутнение хрусталика. В совокупности эти изменения составили 5 из 7,1%. При офтальмоскопии были выявлены следующие стойкие патологические изменения глаз: врожденные аномалии развития диска зрительного нерва (гипоплазия, колобома) и сетчатки (колобома, воспалительные и дистрофические очаги).

Таблица 2. Удельный вес стойких и транзиторных патологических изменений глаз у доношенных новорожденных детей в возрасте 7-21-го дня жизни

Наличие или отсутствие стойкой патологии глаз	Абсолютное число	процент
Глаза здоровы	50	7,1
Патология глаз	387	55,3
Всего	437	62,4

Таблица 3. Частота и характер стойкой патологии глаз у доношенных новорожденных детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения и пересадки эмбриона

Патология глаз	Абсолютное число	процент
Глаза здоровы	47	88,0
Патология глаз	1	2,0
Всего	8	100,0

Из результатов, демонстрируемых табл. 3, следует, что у подавляющего большинства доношенных новорожденных, зачатых путем экстракорпорального оплодотворения и пересадки эмбриона, глаза в периоде новорожденности были здоровыми. Только у одного ребенка был выявлен грубый порок развития, явившийся впоследствии причиной слепоты. У пациента были выявлены врожденные колобомы радужки, диска зрительного нерва и сетчатки. Несмотря на незначительную частоту выявленных врожденных изменений глаз у детей, рожденных с использованием новых репродуктивных технологий, осмотр окулиста для таких детей следует считать обязательным.

Таблица 4. Клинико-анамнестические показатели, достоверно различающие по частоте встречаемости группу детей с ретинальными кровоизлияниями и без них

При офтальмологическом обследовании доношенных новорожденных детей было выявлено, что среди транзиторных патологических изменений со стороны органа зрения с наибольшей частотой диагностировались кровоизлияния на глазном дне, т.н. ретинальные геморрагии. Так, они были выявлены практически у каждого третьего обследованного ребенка (32,5%). Для решения вопроса о том, какой фактор перинатального риска наиболее значим для возникновения ретинальных геморрагии, сравнили частоту факторов перинатального риска в группах новорожденных с кровоизлияниями и без кровоизлияний на глазном дне. Результаты проведенного сравнения приведены только для статистически значимых показателей (табл. 4). Оказалось, что наличие или отсутствие кровоизлияний на глазном дне зависит от особенностей течения беременности и родов у матери новорожденного ребенка, массы его тела при рождении, а также от наличия или отсутствия у новорожденного кефалогематомы и кожно-ге-моррагического синдрома. Как следует из табл. 4, если мать новорожденного ребенка перенесла ОРВИ или обострение хронической инфекции в период 11-111 триместров беременности, роды протекали самопроизвольно, были отмечены асфиксия или обвитие пуповины вокруг шеи новорожденного, а масса тела его превышала 3338 г, а также были диагностированы кефалогематома или кожно-геморрагиче-ский синдром, то с большой долей уверенности можно сказать, что у такого ребенка будут кровоизлияния на глазном дне. Несмотря на то, что в неонатальном периоде эти кровоизлияния в большинстве случаев рассасываются без следа к 20-21-му дню жизни, они могут оказать негативное влияние на развитие зрительного анализатора в позднем онтогенезе. Кровоизлияния на глазном дне, перенесенные в неонатальном периоде, могут быть причиной функциональных изменений зрительного анализатора в дошкольном и школьном возрасте. У таких детей может развиваться амблиопия - снижение корригированного зрения без видимых органических изменений сетчатки и зрительного нерва, а также близорукость.
Выявлено, что изменения со стороны глаз особенно часто (50-75%) наблюдаются у детей с неврологическими нарушениями: гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, синдромом церебральной возбудимости или угнетения ЦНС, структурными изменениями головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями.
Установлено, что частота изменений со стороны органа зрения у детей с ВУИ достигала 43%, среди которых частота воспалительных изменений в виде острых конъюнктивитов составила 16%, хориоретини-тов - 5%, врожденных увеитов - 1,6%.
Маркерами ретинальных кровоизлияний являются различные проявления геморрагического синдрома (кефалогематомы, кожный геморрагический синдром), сопутствующие им в 45% случаев.
Отсутствие спонтанного венного пульса сетчатки отмечено почти у каждого второго пациента с поражением ЦНС, этот признак является маркером неврологической патологии.


Заключение

Таким образом, офтальмологическое обследование новорожденных детей имеет свои особенности, которые заключаются в:


• необходимости учета данных демографического, материнского, акушерского, неонатального анамнеза;
  
• исследовании пациента в положении лежа, без участия родителей;
  
• невозможности точно определить уровень центрального зрения, основываясь на показателях зрачковых реакций;
  
• использовании для расширения зрачков мидриатиков строго определенного вида и концентрации;
  
• целесообразности использования данных ультразвукового исследования головного мозга в проекции центральных отделов зрительного пути.
  Неонатологи информируют родителей о необходимости наблюдения у офтальмолога следующих групп детей:
  
• матери которых перенесли обострение хронической инфекции в период 11-111 триместров беременности;
  
• с перинатальным поражением ЦНС;
  
• с внутриутробной инфекцией;
  
• с геморрагическим синдромом;
  
• зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
  Таким образом, заболевания глаз у детей, связанные с патологическими отклонениями в течении беременности, родов у матери ребенка, неонатального периода у самого пациента, могут привести к слабовиде-нию и даже к слепоте. Раннее выявление офтальмопатологии позволит сохранить зрение не только в периоде новорожденности, но и в позднем онтогенезе. Патология глаз может быть выявлена у шести из каждых десяти обследованных доношенных новорожденных. Однако только у одного из них выявленные изменения носят стойкий характер, у остальных пяти они регрессируют, не оставляя структурных изменений в глазу к третьей неделе жизни. В половине случаев заболевания глаз могут выявить врачи-неонатологи при наружном осмотре глаз пациента, без использования специальных методов. У каждого третьего доношенного новорожденного имеют место кровоизлияния на глазном дне, которые может выявить только врач-офтальмолог. Частота и интенсивность таких кровоизлияний зависят как от состояния здоровья новорожденного, так и от состояния здоровья его матери до наступления беременности, от осложнений во время беременности и в период родов.
  Наступившее третье тысячелетие характеризуется повышенной нагрузкой на орган зрения в связи с распространенностью информационных технологий. Ранее выявление патологии глаз у новорожденных детей позволит сохранить их зрение и подготовить важнейший из дистанционных органов чувств к повышенной нагрузке в будущей жизни.

Селективная литература

1. Барашнёв Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Издательство "Триада-Х", 2001; 638.
2. Воеводин СМ., Озерова О.Е. Нормальная эхографическая анатомия у новорожденных разного гестационного возраста. Акушерство и гинекология 1991; 6: 33-42.
3. Гескилл С, Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия. Пер. с англ. М.: АОЗТ "Ан-тидор",1996;347.
4. Ковалевский Е.И. Профилактика слабовидения и слепоты у детей. М.: Издательство "Медицина", 1991; 221.
5. Офтальмология. Учебник. Под ред. Е.И. Сидоренко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 408.
6. Тейлор Д., Хойт К. Детская офтальмология. Пер. с англ. М.-СПб.: издательство БИНОМ-Невский диалект, 2002; 247.
7. Frindly D. Eye Disorders in Neonates. In: Pathophysiologia and Management of the Newborn. Ed. B.Gordon. Philadelphia, Toronto: I.B. Lipincoff compani, 1972; 1143.
8. Ophthalmic Medical Assisting. An independent study cours. Ed. R.Stamper. American Academy of Ophthalmology, 1995; 312.
9. Pediatric ophthalmology and strabismus. Ed. K. Hecht. American academy of ophthalmology, 1998; 412.

При подготовке материалов, представленных в пособии,
использована научная информация, опубликованная в следующих изданиях:


• Машковский М.Д. Лекарственные средства, 12 издание.
  
• Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Ежегодный сборник. Выпуск 10. Гл. ред. Крылов Ю.Ф. М.: РДС, 2003; 1438.
  
• Справочник Видаль: Лекарственные средства в России: Справочник. М., 2007.
  
• Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 2. М., 2001; 922.

?