Л.П. Пономарева, Н.С. Ширина

АУДИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ:
РОСКОШЬ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ?

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН,
Москва, Россия

Хорошо известно, что слуховая функция играет ведущую роль в формировании второй сигнальной системы, то есть речи, поэтому расстройство слуха у ребенка в отличие от взрослого, приводит к отклонениям в речевом развитии, в формировании интеллекта и личности в целом. Ребенок, который с рождения страдает от дефицита слуховых раздражителей, имеет выраженные отклонениям в психическом развитии, вплоть до умственной отсталости. Показано, что даже одностороннее снижение слуха наносит весьма существенный вред ребенку, который заключается в задержке становления речи, в проблемах с обучением и коммуникацией, поведением в школе.

В связи с этим проблема поражения слуха у детей важна как с медицинской, так и с социальной точки зрения.

Имеются данные, что у 82 % детей с тугоухостью и глухотой патология развивается на 1 году жизни, то есть до начала развития речи или в период ее становления, а на долю врожденных нарушений слуха приходится около 40 % всей патологии слуха. Таким образом, почти половина всех нарушений слуха у детей носит врожденный характер.

Известно, что закладка слухового анализатора происходит на 5-7 неделе внутриутробной жизни. Начиная с 20 недели беременности плод различает частоту и интенсивность звука и таким образом, к этому сроку слуховой анализатор уже полностью сформирован и оценить его функцию можно сразу после рождения.

В зависимости от того, на какой отдел органа слуха было оказано патологическое воздействие, может возникнуть кондуктивная (поражение наружного и среднего уха) или сенсоневральная тугоухость (поражение внутреннего уха- улитки и слухового нерва). Степень изменения слуха - может быть от незначительного снижения, до полной глухоты, и зависит от характера патологического фактора, сроков и продолжительности его действия, а так же от сочетания факторов. Слуховая дисфункция может быть симметричной или асимметричной, стойкой или временной.

Особенности этиопатогенеза позволяют нам утверждать, что в большинстве случаев тугоухость и глухота у новорожденных детей носит сенсоневральный характер, то есть, заключается в нарушении функционирования аппарата звуковосприятия (улитки, слухового нерва, проводящих путей, подкорковых ядер и коры головного мозга). Особенно уязвимым звеном у новорожденных является 1 нейрон слухового анализатора - улитка.

Причины врожденного (раннего) сенсоневрального поражения весьма разнообразны и в зависимости от момента их воздействия на ребенка условно можно разделить все причины на: антенатальные, интранатальные и постнатальные.

Антенатальные факторы включают в себя: вирусные и бактериальные инфекции матери, соматические заболевания матери, приводящие к выраженному страданию плода, поздние гестозы, интоксикации, угроза преждевременных родов, прием женщиной во время беременности ототоксических препаратов, а так же употребление алкоголя, наркотиков, воздействие ионизирующего излучения.

Интересно отметить, что антенатальная тугоухость имеет некоторую интересную особенность по сравнению с интра и постнатальной. Как известно, слуховой анализатор анатомически и физиологически тесно связан с вестибулярным аппаратом. Это объясняет тот факт, что внутриутробные поражения слуха часто сочетаются с неправильным предлежанием плода. Таким образом, любые неправильные предлежания плода могут быть маркерами врожденных нарушений слуха.

К интранатальным причинам относятся все неблагоприятные факторы, приводящие к асфиксии новорожденного и родовому травматизму.

Среди постнатально выявляемых причин часто встречаются хромосомные аномалии и пороки развития, сепсис, менингиты, энцефалиты, пневмонии и пневмопатии, отек и органические заболевания головного мозга, гипербилирубинемии, длительная ИВЛ и другие.

Необходимо обратить внимание на то, что одного фактора бывает, как правило, не достаточно, чтобы повредить анализатор. Как правило, при выраженном, значительном снижении слуха должны действовать несколько причин и довольно продолжительное время. От этого же будет зависеть обратимость нарушений слуха и успех лечения.

Говоря о важности ранней диагностики нарушений слуха, необходимо отметить, что чем раньше выявляются нарушения, тем больше возможности использовать остаточный слух путем лечения и слухопротезирования и уменьшить влияние этого дефекта на психическое развитие ребенка. Важность начала такой реабилитации требует проведения скрининговой проверки слуха уже в неонатальном периоде.

В настоящее время предложены различные методы, направленные на исследование функции слуха новорожденных детей.

На сегодняшний день наиболее перспективным методом является феномен Вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ), описанный в 1978 году английским ученым Дэвидом Кемпом. Наибольшую значимость ВОАЭ приобретает в качестве скринингового теста новорожденных в связи с высокой чувствительностью метода, неинвазивностью и быстротой исследования.

2 этапом скрининга служит регистрация Коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), позволяющая определить степень и топику поражения. Это обследование проводится в условиях аудиологического центра. Такая модель скрининга слуха является идеальной.

К сожалению, сегодня в России действует отличная от универсальной программа аудиологического скрининга новорожденных, при которой в возрасте 4-6 недель в условиях поликлиники детям проводят поведенческий аудиотест, а далее при необходимости используются объективные методы диагностики. Однако, по мнению многих специалистов, такая программа скрининга является существенно не доработанной, поскольку не отвечает на главные требования: ранняя и объективная диагностика. Сам поведенческий скрининг является устаревшим, и, дает много ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Поэтому закономерно, что надлежащий уровень диагностики детской тугоухости до сих пор не достигнут. По сей день сохраняется очень низким процент своевременной выявляемости врожденных и ранних дефектов слуха и, следовательно, остается высокой частота формирования глухонемоты.

Сегодня мы имеем возможность проводить объективную скрининговую проверку слуха у новорожденных детей в НЦ АГиП РАМН. Исследование функции и состояния слухового анализатора в НЦ АГиП РАМН проводится двумя методами: регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии и отоскопия. Обследования начинают проводиться с 1-х суток жизни, через 30-60 минут после кормления во сне или спокойном состоянии ребенка. Время на исследование 3-4 минуты.

За период с января 2001 г по январь 2003 года в НЦ АГиП РАМН, а также других родовспомогательных учреждениях г. Москвы было обследовано 3072 ребенка. Нарушения слуха выявлены у 308 новорожденных, что составило 10 % от общего количества обследованных. Среди них односторонние нарушения слуха имели место в 234 случаях (7,6%,), двусторонние в 74 (2,4%).

Повторное исследование в катамнезе удалось провести 110 детям (в среднем на 5-15 сутки). Исследования показали, что у 86 детей слуховая функция полностью восстановилась, т. е. носила транзиторный характер и вероятно, была связана с выпотом в среднем ухе или отеком наружного слухового прохода.

У 24 человек нарушения слуха сохранялись (Отсутствие ЗВОАЭ), таким образом, эта группа детей нуждалась во втором этапе скрининга (исследование КСВП) для уточнения степени и локализации патологического очага.

Частота нарушений слуха стойкого характера составила 2,2%, транзиторного 7,8%
Отоскопия проводилась только новорожденным, у которых не регистрировалась ЗВОАЭ. За период с июня 2002 г по май 2003 г. проведено 68 отоскопических исследований. Среди них: наружный слуховой проход и барабанная перепонка были в норме у 15 новорожденных, обтурация наружного слухового прохода послеродовыми массами и (или) затек околоплодных вод в наружный слуховой проход отмечено в 38 случаях, воспалительные процессы в наружном слуховом проходе и (или) барабанной перепонке в 14 случаях.

Оптимальный срок идентификации ребенка с нарушением функции слухового анализатора не позднее 1,5 месяцев жизни. Более поздняя постановка диагноза может привести к значительным затруднениям лечения и реабилитации детей с врожденным поражением слухового анализатора.

Таким образом, аудиологическое тестирование новорожденных в периоде ранней неонатальной адаптации с использованием современной диагностической аппаратуры способствует своевременной коррекции выявленных нарушений в целях снижения инвалидизации с детства.

?